关于实施2012年度城镇居民基本医疗保险二次补偿的通知(武人社办〔2013〕3号)

各区人力资源和社会保障局、各社保经办机构:

为贯彻落实《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(国办发〔2012〕20号)和《湖北省人民政府办公厅关于印发湖北省深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(鄂政办发〔2012〕28号)精神,进一步完善我市城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)制度,切实保障参保人员基本医疗保险待遇,决定实施2012年度居民医保二次补偿,现就有关问题通知如下:

一、二次补偿的条件

一)普通城镇居民享受二次补偿必须同时满足以下3项条件:

1、在2012年1月1日至2012年12月31日期间住院(以办理出院手续为准),并由居民医保基金支付住院医疗费用。

2、居民医保基金支付参保人员住院医疗费用未达到规定比例(具体支付比例经测算后确定)。

3、居民医保基金支付参保人员符合规定的在门诊治疗重症疾病和住院医疗费用之和未达到2012年度居民医保年度最高支付限额。

(二)参保大学生享受二次补偿必须同时满足以下3项条件:

1、在2012年9月1日至2013年8月31日期间住院,并由居民医保基金支付住院医疗费用。

2、居民医保基金支付参保大学生住院医疗费用未达到规定比例(具体支付比例测算后确定)。

3、居民医保基金支付参保大学生符合规定的在门诊治疗重症疾病和住院医疗费用之和未达到2012年度居民医保年度最高支付限额。

二、二次补偿的标准

(一)应发放给参保人员的居民医保二次补偿金额=参保人员发生的居民医保政策范围内住院医疗费用×应支付比例-居民医保基金已支付参保人员住院医疗费用。

其中:应支付比例根据参保人员住院的定点医疗机构级别确定。参保人员发生的居民医保政策范围内住院费用平均支付比例应达到70%,在低级别定点医疗机构住院的应支付比例高于在高级别定点医疗机构住院的应支付比例。应支付比例原则上控制在65%-90%之间。

(二)二次补偿金额与居民医保基金已支付参保人员符合规定的在门诊治疗重症疾病和住院医疗费用之和不超过2012年度居民医保年度最高支付限额。

三、二次补偿的发放方式

社保经办机构委托相关金融机构为符合居民医保二次补偿条件的参保人员发放二次补偿费,并保证相关待遇落实到位。

市人力资源和社会保障局办公室

2013年1月4日